Quy định về thanh toán BHYT trong năm 2019

22/02/2019 | 62

BHXH Việt Nam vừa ban hành công văn số 141/BHXH-CSYT về việc thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT nhằm thống nhất thực hiện trong hệ thống và đảm bảo đúng theo tinh thần Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính Phủ. 

Các trường hợp thanh toán trực tiếp

Theo BHXH VN, trường hợp chủ thẻ BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT); Cấp cứu; KCB ngoại trú, nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương; KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương và tương đương.

KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT trình thủ tục KCB BHYT không đúng quy định.

Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB.

Các trường hợp khác: Theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp gồm

Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác...; Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh đối với người thanh toán hộ.

Mức thanh toán trực tiếp

Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT: KCB trong trường hợp cấp cứu: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Trường hợp KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

KCB nội trú tại cơ sở KCB tuyến Trung ương và tương đương: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Trường hợp KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

Trường hợp chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.

Các trường hợp khác: thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Về tiếp nhận, giải quyết thanh toán trực tiếp

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ theo quy định như trên cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau.

 

 

f

Các bài viết khác

Tập trung nguồn lực tài chính cho cải cách tiền lương

Tập trung nguồn lực tài chính cho cải cách tiền lương
4 ngày trước

Tháo gỡ vướng mắc trong quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Tháo gỡ vướng mắc trong quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
5 ngày trước

Ngành BHXH: Cải cách thủ tục hành chính để phục vụ tốt nhất cho người dân

Ngành BHXH: Cải cách thủ tục hành chính để phục vụ tốt nhất cho người dân
13 ngày trước

Hội nghị quán triệt Quy định số 08-QĐi/TW của Ban Chấp hành Trung ương về trách nhiệm nêu gương của cán bộ, đảng viên, trước hết là Ủy viên Bộ Chính trị, Ủy viên Ban Bí thư, Ủy viên Ban Chấp hành Trung ương

Hội nghị quán triệt Quy định số 08-QĐi/TW của Ban Chấp hành Trung ương về trách nhiệm nêu gương của cán bộ, đảng viên, trước hết là Ủy viên Bộ Chính trị, Ủy viên Ban Bí thư, Ủy viên Ban Chấp hành Trung ương
20 ngày trước

• “Phải kiên quyết quét sạch chủ nghĩa cá nhân, nâng cao đạo đức cách mạng” (20 ngày trước)

• Hội nghị thông tin chuyên đề quý I-2019 (22 ngày trước)

• Xây dựng Ngành BHXH hiện đại, chuyên nghiệp, hướng tới sự hài lòng của người dân (28 ngày trước)

• Xây dựng Đảng về đạo đức, nhiệm vụ hàng đầu của các tổ chức đảng, đảng viên ở các cơ quan Trung ương (1 tháng trước)

• Phát triển BHXH, BHYT: Mở rộng đối tượng gắn liền với bảo đảm quyền lợi người tham gia (1 tháng trước)

• Chỉ thị của Ban Bí thư về nâng cao chất lượng kết nạp đảng viên và rà soát, sàng lọc, đưa những đảng viên không còn đủ tư cách ra khỏi Đảng (1 tháng trước)

• Nâng cao chất lượng sinh hoạt chi bộ, thực trạng và giải pháp (1 tháng trước)

• Điểm mới về lương, BHXH trong năm 2019 (1 tháng trước)

• Thường trực Đảng ủy Khối các cơ quan Trung ương thăm, tặng quà và chúc Tết các gia đình chính sách, hộ nghèo (1 tháng trước)

• Đảng ủy Ủy ban Dân tộc tổ chức Hội nghị học tập, quán triệt và triển khai thực hiện Nghị quyết Trung ương 8 khóa XII của Đảng (1 tháng trước)